Resistencia Tensil y Absorción de Suturas

Criterios de Trafton para Fracturas de Diáfisis Tibial

Varo/valgo 5°

Anteroposterior 10°

Rotación 10°

Acortamiento 15 mm


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Trazos de Fractura Diafisiaria - según AO

TERMINOLOGÍA CORRECTA "AO"

Las fracturas "multifragmentarias" incluyen los trazos en cuña y los trazos complejos.

Las fracturas diafisiarias C2 son segmentarias por definición

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BLOQUEOS DIGITALES

ANATOMÍA RELEVANTE

Bloqueo en espacio interdigital

Bloqueo transtecal

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Xilo o Bupi

La lidocaína es el anestésico local más utilizado. Si se requiere anestesia más prolongada puede utilizarse bupivacaína. Ambas son amidas. Si el paciente es alérgico, debe utilizarse un agente ester, como la procaina.

AGENTE	DOSIS MÁXIMA	TIEMPO DE INSTAURACIÓN	DURACIÓN
Lidocaina	300 mg	2-5 min	1-2 h
Procaina	500 mg	2-5 min	15-45 min
Bupivacaina	175 mg	2-5 min	4-8 h

Fracturas Supracondíleas de Húmero: Yeso en Pronación

En las fracturas supracondíleas de húmero por extensión el desplazamiento posteromedial es más común que el posterolateral, ocurriendo en aproximadamente 75% de los pacientes.

En estos casos, el periostio intacto medial conforma una bisagra, que provee estabilidad luego de la reducción de la fractura. La pronación del antebrazo cierra el espacion lateral, tensionando la bisagra perióstica medial y tensando los ligamentos laterales del codo.

Fuerzas estabilizadoras intraarticulares

A: La supinación (1) crea una inclinación lateral hacia abajo del framento distal (3) produciendo fuerzas compresivas entre el cúbito y la tróclea en su lado medial (A1), generando fuerzas en sentido de las agujas del reloj (2)

B: La pronación (1) crea una inclinación hacia arriba del framento distal (3) por las fuerzas compresivas entre el cúbito y la tróclea en su lado lateral (B1), quegeneran fuerzas en contra de las agujas del reloj en la parte medial de la fractura.

Hallazgos Radiográficos en Lesiones Tumorales

Para orientar el diagnóstico en lesiones tumorales, según los hallazgos radiográficos, debe considerarse:

¿Dónde está la lesión?

Epífisis vrs. metáfisis vrs. diáfisis

Cortical vrs. canal medular

Hueso largo vrs. hueso plano

¿Qué está haciendo la lesión al hueso?

Osteolisis (total, difusa, mínima)

¿Qué está haciendo el hueso a la lesión?

Borde reactivo bien definido = Benigna

Reacción perióstica abundante = Agresiva

Reacción perióstica que no contiene la lesión = Maligna

¿Cuál es el tipo de tejido de la lesión?

Calcificación = Infarto óseo / lesión condral

Osificación = Osteosarcoma / osteoblastoma

Vidrio despulido = Displasia fibrosa

Otras preguntas que pueden orientar el diagnóstico entre un proceso benigno y maligno son:

¿Hay otras lesiones?, ¿Hay cambios en la densidad ósea?, ¿Hay masas o anormalidades extraóseas?, ¿Cómo es la reacción perióstica o endóstica?, ¿Cuán permeable es la lesión?

¿Qué es la reacción perióstica?

Al haber destrucción cortical por el tumor existe formación de nuevo hueso por respuesta reactiva del periostio. Usualmente es un signo radiológico de malignidad.

Puede presentarse en forma de triángulo de Codman (un triángulo de reacción perióstica que se observa en los bordes proximal y distal del periostio elevado), capas de piel de cebolla (respuesta más competente, con ondas sucesivas de expansión tumoral que forman capas de reacción perióstica), sol naciente, u otros patrones e incluso mixto.

Excursión de los Tendones

Tendón	Amplitud (mm)
Flexores y extensores de muñeca	33
Flexor profundo	70
Flexor superficial	64
Extensor común de dedos	50
Flexor largo del pulgar	52
Extensor largo del pulgar	58
Extensor corto del pulgar	28
Abductor largo del pulgar	28

90 mm de excursión pueden ocurrir con flexión simultánea de la muñeca y los dedos, mientras que sólo 25 mm ocurre con la flexión aislada de un dedo

Férula PostOp para Flexores

La férula de Kleinert se utiliza en el operatorio de la sutura de los flexores, para que el paciente pueda extender el dedo activamente y la ortesis realice la flexión del dedo mediante una fuerza elástica externa, de forma que el flexor no trabaje, pero que se mueva, evitando así las adherencias.

Después de la sutura de los extensores se puede utilizar una férula tipo Kleinert, pero invertida.
Mantendrá la muñeca en extensión de unos 30º y realizará la extensión de los dedos mediante una fuerza externa, de manera que el paciente realizará la flexión de los dedos en contra de la fuerza elástica.

20° flexión de la muñeca

45° flexión metacarpofalángica

0° flexión interfalángica

La flexión pasiva puede realizarse con la mano contralateral o con bandas elásticas. La extensión es activa desde el inicio.

El protocolo de Kleinert implica fases controladas en la rehabilitación.

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Fases de Cicatrización del Tendón

Inflamatoria (48 – 72 horas): Edema y hematoma.

Fibroblástica (5 días – 4 semanas): Producción de colágena.

Remodelación (4 semanas – 3.5 meses): Maduración y la organización de las fibras de modo longitudinal por los movimientos y las fuerzas de tracción.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE TENDONES Y LIGAMENTOS

Los tendones son órganos de tejido blando que permiten la inserción muscular al hueso. También cumplen función de inserción muscular a otros órganos, como lo es el globo ocular.

Los ligamentos son estructuras de unión entre dos estructuras óseas, siendo su principal función la de proveer estabilidad articular.

La estructura jerárquica del tendón y el ligamento pueden comprenderse fácilmente con el siguiente esquema de Kasterlic:

Están formados de fascículos, que contienen la fibrilla básica, subfibrillas, microfibrillas – colágeno embebido en matriz de proteoglicanos.
Los componentes celulares: fibroblastos, son los fabricantes biológicos de la estructura.

En el tendón existen células especializadas, llamadas tenocitos. La principal característica de los tenocitos es la presencia de actina y miosina; es un órgano contráctil. El ligamento no tiene dicha capacidad contráctil.

En el ligamento las fibrillas de colágeno son menores en volumen que en el tendón, y su organización en paralelo es menos marcada. Existe mayor matriz de proteoglicanos en relación con la cantidad de colágeno que en el tendón.
La ondulación de la fibrilla le confiere la posibilidad de reacción ante la tracción, permitiéndole comportamiento elástico.

En el caso del tendón, reacciona también con comportamiento plástico a expensas de la contractilidad de los tenocitos.

La irrigación del tendón proviene de la unión miotendinosa, unión osteotendinosa, arterias de la región (vínculas), difusión de sinovial y tejidos vecinos. La irrigación del ligamento proviene de microvasculatura de sus sitios de inserción.

La inervación proviene de la unión miotendinosa y filetes nerviosos de la vecindad. Ambas estructuras -tendón y ligamento- presentan órganos mecanorreceptores y propioceptivos.

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Biomecánica de la Rótula : A considerar sobre patelectomía

El cartílago de la rótula es el más grueso del cuerpo, con un espesor de 4 a 5 mm.

La patela sirve como fulcro para el mecanismo extensor. Fuerzas de enormes magnitudes se transmiten a la articulación patelofemoral. Las fuerza máximas en el tendón del cuadríceps han sido hasta de 3,200N y en el tendón rotuliano de 2,800N. Esto corresponde a 3 a 7 veces el peso del cuerpo.

El brazo de palanca que confiere la patela al mecanismo extensor, le confiere 60% de fuerza adicional.

Se requiere de15% a 30% más fuerza del cuadríceps para lograr la extensión luego de una patelectomía total.

Luego de una patelectomía existe pérdida de la eficacia de extensión, aumento de la coaptación y acortamiento de aparto extensor, con subsiguiente pérdida de la amplitud de flexión.

El tamaño del fragmento de rótula que vale la pena salvar es controversial. Se ha encontrado alteraciones en el contacto patelofemoral en pacientes luego de patelectomía parcial de más del 60%.

Fractura de Patela: Indicaciones Terapéuticas

Las fracturas con mínimo desplazamiento, mínima incongruencia articular y mecanismo extensor intacto pueden tratarse conservadoramente. El tratamiento consiste en inmovilización de la rodilla en extensión con un yeso cilíndrico de la ingle al tobillo de 4 a 6 semanas, con carga según tolerancia.

Las indicaciones para tratamiento

quirúrgico son:

- desplazamiento de 3 a 4 mm de los fragmentos

- incongruencia de la superficie articular de 2 mm

- pérdida de la continuidad del mecanismo extensor

- fracturas expuestas

El objetivo es la restauración de la superficie articular y la reparación del mecanismo extensor, con una fijación suficientemente segura para dar movilidad temprana.

Obenque

Se llama obenque a cada uno de los cables gruesos con que se sostiene y sujeta un palo, mástil, o mastelero desde su cabeza a la mesa de guarnición o cofa correspondiente por una y otra banda.

Los obenques constituyen con los estayes la parte más importante del sistema de sujeción y seguridad de la arboladura.

el obenque es el número 10

En cuanto a la osteosíntesis, consiste en un sistema de banda de tensión que consiste en convertir las fuerzas de tracción en fuerzas de compresión

¡TAL VEZ ASÍ SÍ SE LES QUEDA!!!

Patela: superficie articular

como bien explicó Errol mientras sólo Diego le ponía atención, la rótula no es toda cartilaginosa en su cara posterior.

aquí se ve clarito:

Tom, Dick and Harry

The phrase "Tom, Dick and Harry" is a placeholder for multiple unspecified people; "Tom, Dick or Harry" plays the same role for one unspecified person. The phrase most commonly occurs as "every Tom, Dick and Harry", meaning everyone, and "any Tom, Dick or Harry", meaning anyone, although Brewer defines the term to specify "a set of nobodies; persons of no note".

¡TOMÁS, DICK Y HAROLDO!!!

Tibial posterior, Flexor de dedos y Flexor del hallux: el órden del los tendones que discurren detrás del maléolo medial del tobillo, protegiendo los vasos y nervio tibiales posteriores, que conforman el túnel tarsiano.

También es un mnemotécnico para el contenido del túnel del tarso

"Tom, Dick, And Nervous Harry":

De anterior a posterior:

Tibialis
Digitorum
Artery and Vein
Nerve
Hallicus

Nombres completos: Tibialis Posterior, Flexor Digitorum Longus, Posterior Tibial Artery, Posterior Tibial Nerve, Flexor Hallicus Longus.

Alternativo: "Tom, Dick ANd Harry".

COLGAJOS E INJERTOS

términos básicos sobre colgajos e injertos...

COLGAJO
Piel con variable tejido subyacente que se usa para cubrir un defecto y recibe aporte vascular de una fuente distinta que el tejido sobre el que se coloca.

PEDÍCULO
Parte del colgajo que provee el aporte vascular.


COLGAJO CASUAL
Su aporte vascular no viene de un único pedículo, sino de muchos vasos pequeños provenientes del plexo subdérmico o subcutáneo.
Como regla general se considera que la longitud del colgajo causal no debe exceder su base (regla de 1:1).

RETARDO
Consiste en incidir los bordes del colgajo y suturarlos en su sitio, causando aumento de la vascularidad a través del pedículo en la base, al interrumpir el aporte vascular del resto de márgenes. Permite obtener un colgajo de mayor longitud que 1:1.

COLGAJO AXIAL
Su aporte vascular proviene de un pedículo único constante. El área de piel irrigada por dicho vaso se denomina Territorio Vascular.

COLGAJO EN ISLA
Colgajo axial pediculado en que el pedículo se ha reducido únicamente al paquete (neuro)arteriovenoso.

COLGAJO LIBRE
Colgajo axial pediculado en que el pedículo se secciona y se anastomosa a vasos adyacentes al defecto a cubrir, con uso de tecnología microvascular.


INJERTO
Pieza de tejido que no tiene un aporte vascular intrínseco y debe ser revascularizado por el lecho de tejido sobre el cual se coloca

INJERTO DE ESPESOR TOTAL
Transfiere la piel con todos sus apéndices y terminaciones nerviosas, excepto las glándulas sudoríparas. Sus ventajas son restauración de la sensibilidad y calidad de cobertura. Suelen utilizarse para defectos palmares.

INJERTO DE ESPESOR PARCIAL
Incluye la epidermis y cantidades variables de dermis. Mantiene la mayoría de sus características originales, excepto por sensibilidad y sudoración, que asemejan las del sitio receptor.


INTEGRACIÓN
El éxito de un injerto depende de su integración, que depende del aporte nutricional y del crecimiento vascular desde el lecho receptor. En general, los injertos más delgados tienen mejor integración.

Fases:
I: 24-48 horas. El injerto se une al lecho receptor mediante una fina capa de fibrin y los nutrients se difunden por acción capilar del lecho por imbición plasmática.
II: Inosculación: Los capilares del el lecho receptor y el injerto se alinean y se establece una red vascular.
III: 4-7 días. La revascularización del injerto se logra por dichos capilares y neovascularización.
La reinervación inicia de 2 a 4 semanas después del injerto y ocurre por crecimiento de fibras desde el lecho receptor y tejido circundante.


CONTRACCIÓN
La cantidad de dermis presente en el injerto determina el grado de contracción luego de su toma y de su colocación y revascularización.

PRIMARIA
Es resultado de la elastina presente en la dermis. Sucede inmediatamente al tomar el injerto. Los injertos de espesor total se contraen más, debido a su mayor contenido de dermis.

SECUNDARIA
Debida a la acción miofibroblástica. Ocurre en injertos integrados. Está inversamente relacionada con el grosor del injerto: los injertos de espesor parcial sufren mayor contracción secundaria que los injertos de espesor total.

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Cierny y Mader - Clasificación de Osteomielitis

PERFIL DE LAS PLACAS

PLACA	TORNILLOS	GROSOR	ANCHO	ESPACIO ENTRE AGUJEROS	OTROS
LC DCP pequeños fragmentos	3.5 mm cortical 4.0 mm esponjosa	4 mm	11 mm	13 mm
LC DCP grandes fragmentos angosta	4.5 mm cortical 6.5 mm esponjosa	4.6 mm	13.5 mm	18 mm
LC DCP grandes fragmentos ancha	4.5 mm cortical 6.5 mm esponjosa	6.0 mm	17.5 mm	18 mm
Tercio de tubo	3.5 mm cortical 4.0 mm esponjosa	1.0 mm	9.0 mm	12 mm	12 mm diámetro
Reconstrucción pequeños fragmentos	3.5 mm cortical 4.0 mm esponjosa	2.8 mm	10 mm	12 mm
Reconstrucción grandes fragmentos	4.5 mm cortical 6.5 mm esponjosa	2.8 mm	12 mm	16 mm
DCP pequeños fragmentos	3.5 mm cortical 4.0 mm esponjosa	3.0 mm	10 mm	12 mm
DCP grandes fragmentos angosta	4.5 mm cortical 6.5 mm esponjosa	3.6 mm	12 mm	16 mm
DCP grandes fragmentos ancha	4.5 mm cortical 6.5 mm esponjosa	4.5 mm	16 mm	16 mm

LC DCP (Low Contact Dynamic Compression Plate)

DCP (Dynamic Compression Plate)

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