¿Qué es anquilosis?

Pérdida completa de la movilidad articular activa y pasiva.

¿Qué es anquilosis?

Pérdida completa de la movilidad articular activa y pasiva.

¿Qué es artrodesis?

Intervención quirúrgica con la finalidad de fusionar una articulación.

¿Qué es osteodesis?

Contención de fragmentos óseos mediante transfixión con agujas.

¿Qué es osteotaxis?

Fijación externa.

¿Qué es osteosíntesis?

Término acuñado por Lambotte, que describe la "síntesis" (del griego unir o fusionar) de un hueso fracturado mediante una intervención quirúrgica utilizando un implante. Incluye tanto la fijación interna como externa.

¿Qué es una luxación?

Pérdida de la congruencia entre las superficies articulares.

¿Qué es una fractura?

Solución de la continuidad en el tejido óseo.

Murray la describió como “lesión del tejido blando complicado por ruptura en el hueso”.

SINOSTOSIS RADIOCUBITAL CONGÉNITA

Suele presentarse en el tercio proximal del cúbito y radio.

Usualmente fija el antebrazo en pronación.

Es más común bilateral que unilateral.

Existe predisposición familiar, del lado paterno.

CLASIFICACIÓN DE WILKIE

1. Unión de los canales medulares del cúbito y radio. El extremo proximal del radio está malformado y unido al cúbito por varios centímetros. El radio es más largo que el cúbito y su diáfisis se arquea anteriormente más de lo normal.

2. El radio es casi normal, pero su extremo proximal está luxado anterior o posteriormente y unido a la diáfisis del cúbito. La unión no es tan íntima ni tan extensa como en el tipo uno. Puede ser unilateral y estar asociada a otras deformidades, como pulgar supernumerario, ausencia del pulgar o sindactilia.

SINOSTOSIS RADIOCUBITAL POSTRAUMÁTICA

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE SINOSTOSIS TRAS UNA FRACTURA

Desplazamiento inicial

Desplazamiento tras la reducción

Interposición perióstica

Tratamiento quirúrgico

Retraso en el tratamiento

Remanipulación

Escisión de la cabeza radial

Fracturas al mismo nivel de ambos huesos

CLASIFICACIÓN DE VINCE Y MILLER (según la localización)

1. Intraarticular del tercio distal

2. Extraarticular del tercio medio o distal

3. Tercio proximal

Las tipo 3 son las más comunes. Ocurren luego de trauma de baja energía y tratamiento no quirúrgico, pero también luego de traumas severos. Las tipo 2 son más frecuentes luego de trauma de alta energía.

TEST DE THESSALY

PARA EVALUACIÓN DE LESIONES MENISCALES

El paciente se mantiene en apoyo monopodal, en rotación interna y externa de la rodilla, tres veces a 5° de flexión y luego a 20°. 

El evaluador sostiene al paciente para mantener el equilibrio.

El test se considera positivo si el eje medial o lateral de la articulación tiene tendencia a desplazarse y quedar bloqueada la articulación.

Clasificación de Frykman para fracturas del extremo distal del radio

I: Fractura de radio distal extraarticular

II: Fractura de radio distal extraarticular + fractura del cúbito distal

III: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana

IV: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana + fractura del cúbito distal

V: Fractura de radio distal intraarticular radiocubital

VI: Fractura de radio distal intraarticular radiocubital + fractura del cúbito distal

VII: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana y radiocubital

VIII: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana y radiocubital + fractura del cúbito distal

FRACTURA LUXACIÓN DE CADERA

Thompson & Epstein clasificaron las fracturas-luxaciones de cadera:

I: luxación sin fractura o con fractura menor

II: luxación con una fractura simple del borde posterior del acetábulo

III: luxación con una fractura conminuta del borde posterior del acetábulo

IV: luxación con fractura del piso acetabular

V: luxación con fractura de la cabeza femoral

Pipkin subclasificó las fracturas luxaciones tipo V de Epstein-Thomas (luxación con fractura de la cabeza femoral):

I: luxación posterior con fractura caudal a la fovea capitis

II: luxación posterior con fractura cefálica a la fovea capitis

III: tipo I ó II con fractura del cuello femoral

IV: tipo I, II ó III con fractura del acetábulo

SIGNOS LESION VASCULAR

PARA QUE AHORA PUEDAN HABLAR CON LOS NUEVOS "AMOS" DE LA EMERGENCIA Y NO SE DEJEN ENGAÑAR NI ENGATUSAR VAMOS A TOCAR UN TEMA SIEMPRE POLÉMICO EN AL EMER:

El diagnóstico de una lesión vascular periférica se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen físico. La ausencia de signos duros de trauma vascular elimina casi en 100% la posibilidad de lesión vascular, pero no la excluye. Su presencia es indicación de exploración inmediata.

Signos duros de trauma vascular:

− Sangrado pulsátil.

− Hematoma expansivo.

− Ausencia de pulsos distales.

− Palidez y frialdad de extremidades.

− Frémito.

− Soplo.

En caso de duda en presencia de alguno de estos signos se procede con la exploración previa angiografía en pabellón.

Los signos blandos que indican observación se enumeran a continuación:

− Déficit neurológico periférico.

− Antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente.

− Pulso palpable, pero disminuido.

− Lesión próxima a trayecto arterial.

Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48 horas, no han de ser exploradas en forma inmediata, ya que la posibilidad de lesión es baja.

TOMADO DE:

Trauma vascular periférico. Sebastián Soto G, Gonzalo Sánchez C1, Julio Brousse M2, Alfonso Sánchez H. ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN Cuad. Cir. 2004; 18: 91-97

EL ARTICULO COMPLETO:

http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art15.pdf

TRACCIÓN DE PERKINS

George Perkins describió su método de tratamiento para fracturas de la diáfisis femoral en 1953.
Más tarde, en 1958, publicó su técnica en su libro “Fracturas y Luxaciones”.
Su proposición se basó en que el movimiento activo de los músculos causaban compresión en el sitio de fractura, promovía la consolidación y eliminaba la rigidez de la rodilla.

Cicatrización

Fase: substrato, inflamatoria o exudativa
Duración:
entre 1 y 4 días
su duración y características están directamente relacionadas con la extensión de la herida
Características:
respuesta exudativa que lleva a la demolición y reabsorción de las partículas desvitalizadas y extrañas
reacción hemostática para detener la hemorragia
respuesta celular (leucocitos, linfocitos, macrófagos…)

Fase: proliferativa
Duración:
inicia entre 5 y 20 días
se extiende por varios meses
Características:
aparición de tejido conjuntivo, compuesto principalmente por colágeno
fibroblastos
herida resistencia a la tensión
retracción de la herida, disminuyendo su superficie
fenómeno de epitelización (migración o neoformación de células del epitelio circundante)

Fase: maduración o remodelación
Duración:
a partir del día 21
se extiende un año o más
Características:
colágeno es remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión
células eliminadas mediante apoptosis
cambio de color

Suplementación Perioperatoria de Terapia Esteroidea

Los pacientes con terapia crónica con glucocorticoides frecuentemente reciben una “dosis de stress” previo a un procedimiento quirúrgico. Actualmente no hay evidencia que suporte esta práctica. Una dosis suplementaria única puede no ser apta para todos los pacientes o procedimientos. Dosis excesivas pueden llevar a hiperglicemia, inmunosupresión, aceleración del catabolismo proteico que puede causar alteración de la cicatrización, hipertensión, sobrecarga de volumen y psicosis aguda.
Es muy importante continuar la terapia en pacientes con enfermedades reumáticas, ya que descontinuar aún pequeñas dosis pueden causar una exacerbación de la patología.
Pacientes que reciben 5 mg /día de prednisona o menos no requieren suplementación adicional, sin importar la enferemedad o procedimiento.
Si la dosis es mayor, el paciente que será sometido a procedimientos menores (menos de una hora bajo anestesia local), requieren su dosis diaria usual, sin suplementación adicional.
Procedimientos como una hernioplastía o colonoscopia, requieren una suplementación de 25mg de hidrocorisona o 5mg de metilprednisolona, únicamente el día del procedimiento.
En caso de enfermedades o procedimientos moderados, requieren suplementación de 50mg de hidrocorisona o 10-15mg de metilprednisolona, el día del procedimiento, para luego disminuirlo durante 2 días a la dosis usual.
En procedimientos mayores, la suplementación es de 100-150mg de hidrocorisona o 20-30mg de metilprednisolona el día del procedimiento, reduciendo durante 2 días a la dosis usual del paciente.

REFERENCIA:
Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA 2002;287:236-40.
Salem M, Tainsh RE, Bromberg J, et al. Perioperative glucocorticoid coverage. Ann Surg 1994;219:416-25.
Streck WF, Lockwood DW. Pitiutary adrenal recovery following short-term suppression with corticosteroids. Am J Med 1979;66:910-4.

Encondromas

Es una lesión benigna del cartílago hialino.
Son muy comunes y afectan a todos los grupos etáreos, aunque es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

Se trata de una lesión cartilaginosa intramedular localizadas en la metáfisis.

Resulta por fallo de la osificación endocondral normal bajo la placa de crecimiento.

Si el proceso displásico ocurre en la parte lateral de la placa de crecimiento, el tumor resultante es un osteocondroma.

Los cambios displásicos cartilaginosos bajo el pericondrio, resulta un condroma periostal.

Pueden aparecer en cualquier localización, pero son más comunes en los pequeños huesos de la mano y el pie.
Suelen ser asintomáticos y aparecer como hallazgos incidentales o tras una fractura patológica.

La encondromatosis múltiple, conocida como enfermedad de Ollier, es una condición rara en que aparecen múltiples tumores cartilaginosos en los huesos tubulares y planos. Es causada por fallo en el proceso de osificación endocondral. Los tumores se localizan en las epífisis y las partes adyacentes de la metáfisis y diáfisis.
Si se asocia a hemangiomas en los tejidos blandos suprayacentes, se conoce como síndrome de Maffucci.

Radiológicamente, los encondromas son de apariencia benigna y calcificación intralesional irregular.

BIOMECANICA DE LA ARTICULACION ESTERNO-COSTO-CLAVICULAR

Todos los movimientos del miembro superior son acompañados de los de la articulación ECC.
El extremo clavicular distal es capaz de moverse 30-35° en dirección craneal y 35 ° anteroposterior.
Es capaz de rotar adelante y atrás sobre su eje clavicular unos 40 grados.
La movilidad anteroposterior se da entre el esternón y el menisco y la superoinferior entre la clavícula y el menisco.
La clavícula se eleva 4 ° por cada 10° que se eleva el brazo hasta los 90°, pero no después.

tomado de:

Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología

Escrito por Luis Fernández Portal Emérito Carlos Rodríguez Merchá

PROYECCIONES ESPECIALES PARA EVALUAR LA ARTICULACION ESTERNO-COSTO-CLAVICULAR

1) "Serendipity": con el paciente en decubito supino sobre la mesa, el haz en dirección caudalo-craneal con una inclinación de 60 grados a una distancia de 110-150 cm de la articulación.

2) Hobbs: el paciente se coloca sobre el chasis como un estudiante "hincando los codos sobre el libro" con el cuello paralelo al chasis, el haz incide verticalmente sobre la zona posterior del cuello.

3) Hening: con el paciente en decubito supino, el haz tangencial a la articulación, paralelo a la clavícula opuesta

4) Zimmer: con el paciente en decubito prono, el chasis debajo de la zona superior del tórax, 12 cm por debajo y 6 cm por fuera de la la apófisis espinosa de c7 -más útil para procesos reumáticos-

Tomado de:

Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología

Escrito por Luis Fernández Portal Emérito Carlos Rodríguez Merchá

* si sus técnicos no colaboran, pidan una TAC...

Espondilolisis / Espondilolistesis

FUNCIONES DE LA PATELA

Para terminar el día, que al parecer fue muy productivo = no contestaron nada en la sesión...

La patela tiene tres funciones, en orden de importancia:

• aumenta la fuerza del mecanismo extensor, desplazando el tendón por su grosos, alejándolo del centro de rotación de la rodilla, aumentando su brazo de palanca y la fuerza de extensión hasta en 50%.

• Escudo protector de los cóndilos femorales
• Cambia el aspecto estético de la rodilla -al estar ausente-

Tomado de Insall, cap. 62

Inserción del Cuádriceps en la Patela

Los cuatro tendones del cuádriceps se unen de manera compleja a la patela así:

• M. Recto Anterior: sus fibras forman un ángulo de 7-10° respecto a la diáfisis del fémur.
• M. Vasto Interno: se compone de dos partes: 1) VASTO INTERNO MAYOR, más proximal se inserta en la patela con un ángulo 15-18° y 2) VASTO INTERNO MENOR, más distal se inserta en la patela con un ángulo de 50-55°.
• M. Vasto Externo: se inserta en la patela mas proximalmente que el vasto interno, en un ángulo más vertical, de aproximadamente 30°. Sus fibras más internas se insertan en la porción supero-externa de la patela mientras que las externas la atraviesan formando parte del retináculo extensor fusionandose con la cintilla iliotibial
• M. Crural: ocupa el plano más profundo con la mayor parte de las fibras insertándose directamente en el aspecto superior de la patela.

La orientación oblicua de las fibras y la corta inserción tendinosa del vasto interno contribuyen a la importancia del mismo como una fuerza dinámica estabilizadora del recorrido de la patela.

Insall, cap. 62

CARILLAS ARTICULARES PATELA

TOMADO DE INSALL, CAP 62

Tipos de Acromion

Bigliani, Morrison y April describieron los distintos tipos morfológicos de acromion, lo cual asociaron a las rupturas del manguito rotador...

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Fractura de Jones

Las fracturas de la base del quinto metatarsiano se han llamado tradicionalmente “Fractura de Jones”. La descripción original de Jones en 1896 se refería a una fractura diafisiaria, no a la fractura avulsiva por el peroneo lateral corto.

CLASIFICACIÓN
DeLee
Tipo I: Agudas. En la unión de la diáfisis con la base.
Tipo II: En la unión metáfisis. Evidencia de lesión previa.
Tipo III: Estiloides.

AO
Zona I: avulsivas. No suelen requerir tratamiento quirúrgico.
Zona II: más dolorosas. Tratamiento quirúrgico sólo si desplazamiento mayor de 5 mm.
Zona III: metáfisis proximal, usualmente por estrés. No suelen requerir tratamiento quirúrgico y se puedne tratar con inmovilización y descarga por 6-8 semanas.

Resistencia Tensil y Absorción de Suturas

Criterios de Trafton para Fracturas de Diáfisis Tibial

Varo/valgo 5°

Anteroposterior 10°

Rotación 10°

Acortamiento 15 mm


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Trazos de Fractura Diafisiaria - según AO

TERMINOLOGÍA CORRECTA "AO"

Las fracturas "multifragmentarias" incluyen los trazos en cuña y los trazos complejos.

Las fracturas diafisiarias C2 son segmentarias por definición

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BLOQUEOS DIGITALES

ANATOMÍA RELEVANTE

Bloqueo en espacio interdigital

Bloqueo transtecal

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Xilo o Bupi

La lidocaína es el anestésico local más utilizado. Si se requiere anestesia más prolongada puede utilizarse bupivacaína. Ambas son amidas. Si el paciente es alérgico, debe utilizarse un agente ester, como la procaina.

AGENTE	DOSIS MÁXIMA	TIEMPO DE INSTAURACIÓN	DURACIÓN
Lidocaina	300 mg	2-5 min	1-2 h
Procaina	500 mg	2-5 min	15-45 min
Bupivacaina	175 mg	2-5 min	4-8 h

Fracturas Supracondíleas de Húmero: Yeso en Pronación

En las fracturas supracondíleas de húmero por extensión el desplazamiento posteromedial es más común que el posterolateral, ocurriendo en aproximadamente 75% de los pacientes.

En estos casos, el periostio intacto medial conforma una bisagra, que provee estabilidad luego de la reducción de la fractura. La pronación del antebrazo cierra el espacion lateral, tensionando la bisagra perióstica medial y tensando los ligamentos laterales del codo.

Fuerzas estabilizadoras intraarticulares

A: La supinación (1) crea una inclinación lateral hacia abajo del framento distal (3) produciendo fuerzas compresivas entre el cúbito y la tróclea en su lado medial (A1), generando fuerzas en sentido de las agujas del reloj (2)

B: La pronación (1) crea una inclinación hacia arriba del framento distal (3) por las fuerzas compresivas entre el cúbito y la tróclea en su lado lateral (B1), quegeneran fuerzas en contra de las agujas del reloj en la parte medial de la fractura.

Hallazgos Radiográficos en Lesiones Tumorales

Para orientar el diagnóstico en lesiones tumorales, según los hallazgos radiográficos, debe considerarse:

¿Dónde está la lesión?

Epífisis vrs. metáfisis vrs. diáfisis

Cortical vrs. canal medular

Hueso largo vrs. hueso plano

¿Qué está haciendo la lesión al hueso?

Osteolisis (total, difusa, mínima)

¿Qué está haciendo el hueso a la lesión?

Borde reactivo bien definido = Benigna

Reacción perióstica abundante = Agresiva

Reacción perióstica que no contiene la lesión = Maligna

¿Cuál es el tipo de tejido de la lesión?

Calcificación = Infarto óseo / lesión condral

Osificación = Osteosarcoma / osteoblastoma

Vidrio despulido = Displasia fibrosa

Otras preguntas que pueden orientar el diagnóstico entre un proceso benigno y maligno son:

¿Hay otras lesiones?, ¿Hay cambios en la densidad ósea?, ¿Hay masas o anormalidades extraóseas?, ¿Cómo es la reacción perióstica o endóstica?, ¿Cuán permeable es la lesión?

¿Qué es la reacción perióstica?

Al haber destrucción cortical por el tumor existe formación de nuevo hueso por respuesta reactiva del periostio. Usualmente es un signo radiológico de malignidad.

Puede presentarse en forma de triángulo de Codman (un triángulo de reacción perióstica que se observa en los bordes proximal y distal del periostio elevado), capas de piel de cebolla (respuesta más competente, con ondas sucesivas de expansión tumoral que forman capas de reacción perióstica), sol naciente, u otros patrones e incluso mixto.

Excursión de los Tendones

Tendón	Amplitud (mm)
Flexores y extensores de muñeca	33
Flexor profundo	70
Flexor superficial	64
Extensor común de dedos	50
Flexor largo del pulgar	52
Extensor largo del pulgar	58
Extensor corto del pulgar	28
Abductor largo del pulgar	28

90 mm de excursión pueden ocurrir con flexión simultánea de la muñeca y los dedos, mientras que sólo 25 mm ocurre con la flexión aislada de un dedo

Férula PostOp para Flexores

La férula de Kleinert se utiliza en el operatorio de la sutura de los flexores, para que el paciente pueda extender el dedo activamente y la ortesis realice la flexión del dedo mediante una fuerza elástica externa, de forma que el flexor no trabaje, pero que se mueva, evitando así las adherencias.

Después de la sutura de los extensores se puede utilizar una férula tipo Kleinert, pero invertida.
Mantendrá la muñeca en extensión de unos 30º y realizará la extensión de los dedos mediante una fuerza externa, de manera que el paciente realizará la flexión de los dedos en contra de la fuerza elástica.

20° flexión de la muñeca

45° flexión metacarpofalángica

0° flexión interfalángica

La flexión pasiva puede realizarse con la mano contralateral o con bandas elásticas. La extensión es activa desde el inicio.

El protocolo de Kleinert implica fases controladas en la rehabilitación.

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Fases de Cicatrización del Tendón

Inflamatoria (48 – 72 horas): Edema y hematoma.

Fibroblástica (5 días – 4 semanas): Producción de colágena.

Remodelación (4 semanas – 3.5 meses): Maduración y la organización de las fibras de modo longitudinal por los movimientos y las fuerzas de tracción.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE TENDONES Y LIGAMENTOS

Los tendones son órganos de tejido blando que permiten la inserción muscular al hueso. También cumplen función de inserción muscular a otros órganos, como lo es el globo ocular.

Los ligamentos son estructuras de unión entre dos estructuras óseas, siendo su principal función la de proveer estabilidad articular.

La estructura jerárquica del tendón y el ligamento pueden comprenderse fácilmente con el siguiente esquema de Kasterlic:

Están formados de fascículos, que contienen la fibrilla básica, subfibrillas, microfibrillas – colágeno embebido en matriz de proteoglicanos.
Los componentes celulares: fibroblastos, son los fabricantes biológicos de la estructura.

En el tendón existen células especializadas, llamadas tenocitos. La principal característica de los tenocitos es la presencia de actina y miosina; es un órgano contráctil. El ligamento no tiene dicha capacidad contráctil.

En el ligamento las fibrillas de colágeno son menores en volumen que en el tendón, y su organización en paralelo es menos marcada. Existe mayor matriz de proteoglicanos en relación con la cantidad de colágeno que en el tendón.
La ondulación de la fibrilla le confiere la posibilidad de reacción ante la tracción, permitiéndole comportamiento elástico.

En el caso del tendón, reacciona también con comportamiento plástico a expensas de la contractilidad de los tenocitos.

La irrigación del tendón proviene de la unión miotendinosa, unión osteotendinosa, arterias de la región (vínculas), difusión de sinovial y tejidos vecinos. La irrigación del ligamento proviene de microvasculatura de sus sitios de inserción.

La inervación proviene de la unión miotendinosa y filetes nerviosos de la vecindad. Ambas estructuras -tendón y ligamento- presentan órganos mecanorreceptores y propioceptivos.

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Biomecánica de la Rótula : A considerar sobre patelectomía

El cartílago de la rótula es el más grueso del cuerpo, con un espesor de 4 a 5 mm.

La patela sirve como fulcro para el mecanismo extensor. Fuerzas de enormes magnitudes se transmiten a la articulación patelofemoral. Las fuerza máximas en el tendón del cuadríceps han sido hasta de 3,200N y en el tendón rotuliano de 2,800N. Esto corresponde a 3 a 7 veces el peso del cuerpo.

El brazo de palanca que confiere la patela al mecanismo extensor, le confiere 60% de fuerza adicional.

Se requiere de15% a 30% más fuerza del cuadríceps para lograr la extensión luego de una patelectomía total.

Luego de una patelectomía existe pérdida de la eficacia de extensión, aumento de la coaptación y acortamiento de aparto extensor, con subsiguiente pérdida de la amplitud de flexión.

El tamaño del fragmento de rótula que vale la pena salvar es controversial. Se ha encontrado alteraciones en el contacto patelofemoral en pacientes luego de patelectomía parcial de más del 60%.

Fractura de Patela: Indicaciones Terapéuticas

Las fracturas con mínimo desplazamiento, mínima incongruencia articular y mecanismo extensor intacto pueden tratarse conservadoramente. El tratamiento consiste en inmovilización de la rodilla en extensión con un yeso cilíndrico de la ingle al tobillo de 4 a 6 semanas, con carga según tolerancia.

Las indicaciones para tratamiento

quirúrgico son:

- desplazamiento de 3 a 4 mm de los fragmentos

- incongruencia de la superficie articular de 2 mm

- pérdida de la continuidad del mecanismo extensor

- fracturas expuestas

El objetivo es la restauración de la superficie articular y la reparación del mecanismo extensor, con una fijación suficientemente segura para dar movilidad temprana.