Túneles dorsales de la muñeca

¿Cuál es el contenido del túnel del carpo?

- Nervio mediano (estructura más volar)

- Tendones del flexor profundo de los dedos (4)

- Tendones del flexor superficial de los dedos
(4: anular y medio más superficiales, índice y meñique más profundos)

- Tendón del flexor largo del pulgar

¿Cuáles son los límites del túnel del carpo?

Medial: Pisiforme y gancho del ganchoso

Lateral: Tubérculo del escafoides y del
trapecio

Anterior: Retináculo flexor (fascia profunda
del antebrazo, ligamento carpiano
transverso, aponeurosis entre músculos
tenares e hipotenares)

NAVICULAR ACCESORIO (PREHALLUX U OS TIBIALE EXTERNUM)

10-14% de los pies normales presentan un Navicular Accesorio

El tendón del tibial posterior puede tener una inserción anómala en un Navicular Accesorio sin extenderse a la planta del pie, esta anormalidad puede contribuir a una deformidad de pie plano en algunos pacientes.

En adultos puede presentar una degeneración de la sincondrosis del Navicular Accesorio, puede volverse sintomática luego de un trauma.

Clasifica en tres tipos primarios:

·         Tipo I: un sesamoideo redondeado en la sustancia del tendón del Tibial Posterior

·         Tipo II: Presenta una sincondrosis con el cuerpo del Navicular, con riesgo de ruptura por tracción del tendón.

·         Tipo III: Navicular en Punta (Beak Navicular o Cornuate Navicular) ocurre por fusión del Navicular Accesorio con el Navicular.

Eficacia tratamiento quirúrgico de escisión en pies sintomáticos ha sido reportado cuando tratamiento conservador no es efectivo, así con el procedimiento de Kidner –resección de Navicular Accesorio y reorientación del Tendón Tibial Posterior en una posición más plantar.

Campbell’s Operative Orthopedics 11th edition

Excursión de los Tendones

Tendón	Amplitud (mm)
Flexores y extensores de muñeca	33
Flexor profundo	70
Flexor superficial	64
Extensor común de dedos	50
Flexor largo del pulgar	52
Extensor largo del pulgar	58
Extensor corto del pulgar	28
Abductor largo del pulgar	28

90 mm de excursión pueden ocurrir con flexión simultánea de la muñeca y los dedos, mientras que sólo 25 mm ocurre con la flexión aislada de un dedo

Férula PostOp para Flexores

La férula de Kleinert se utiliza en el operatorio de la sutura de los flexores, para que el paciente pueda extender el dedo activamente y la ortesis realice la flexión del dedo mediante una fuerza elástica externa, de forma que el flexor no trabaje, pero que se mueva, evitando así las adherencias.

Después de la sutura de los extensores se puede utilizar una férula tipo Kleinert, pero invertida.
Mantendrá la muñeca en extensión de unos 30º y realizará la extensión de los dedos mediante una fuerza externa, de manera que el paciente realizará la flexión de los dedos en contra de la fuerza elástica.

20° flexión de la muñeca

45° flexión metacarpofalángica

0° flexión interfalángica

La flexión pasiva puede realizarse con la mano contralateral o con bandas elásticas. La extensión es activa desde el inicio.

El protocolo de Kleinert implica fases controladas en la rehabilitación.

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Fases de Cicatrización del Tendón

Inflamatoria (48 – 72 horas): Edema y hematoma.

Fibroblástica (5 días – 4 semanas): Producción de colágena.

Remodelación (4 semanas – 3.5 meses): Maduración y la organización de las fibras de modo longitudinal por los movimientos y las fuerzas de tracción.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE TENDONES Y LIGAMENTOS

Los tendones son órganos de tejido blando que permiten la inserción muscular al hueso. También cumplen función de inserción muscular a otros órganos, como lo es el globo ocular.

Los ligamentos son estructuras de unión entre dos estructuras óseas, siendo su principal función la de proveer estabilidad articular.

La estructura jerárquica del tendón y el ligamento pueden comprenderse fácilmente con el siguiente esquema de Kasterlic:

Están formados de fascículos, que contienen la fibrilla básica, subfibrillas, microfibrillas – colágeno embebido en matriz de proteoglicanos.
Los componentes celulares: fibroblastos, son los fabricantes biológicos de la estructura.

En el tendón existen células especializadas, llamadas tenocitos. La principal característica de los tenocitos es la presencia de actina y miosina; es un órgano contráctil. El ligamento no tiene dicha capacidad contráctil.

En el ligamento las fibrillas de colágeno son menores en volumen que en el tendón, y su organización en paralelo es menos marcada. Existe mayor matriz de proteoglicanos en relación con la cantidad de colágeno que en el tendón.
La ondulación de la fibrilla le confiere la posibilidad de reacción ante la tracción, permitiéndole comportamiento elástico.

En el caso del tendón, reacciona también con comportamiento plástico a expensas de la contractilidad de los tenocitos.

La irrigación del tendón proviene de la unión miotendinosa, unión osteotendinosa, arterias de la región (vínculas), difusión de sinovial y tejidos vecinos. La irrigación del ligamento proviene de microvasculatura de sus sitios de inserción.

La inervación proviene de la unión miotendinosa y filetes nerviosos de la vecindad. Ambas estructuras -tendón y ligamento- presentan órganos mecanorreceptores y propioceptivos.

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Principios de Trasferencias Tendinosas

CORRECCIÓN DE LA CONTRACTURA
La movilidad articular pasiva debe estimularse desde el inicio en un paciente con lesión nerviosa, ya que la contracture es mucho más fácil de prevenir que corregir
Ninguna transferencia podrá mover una articulación rígida: No puede moverse un carro sin llantas aunque se le cambie el motor

FUERZA ADECUADA
El tendón que se escoja como donador para la transferencia debe ser los suficientemente fuerte para efectuar su nueva función en la posición alterada.
No debe transferirse un tendón a menos que tenga buena fuerza muscular (mínimo 85% de lo normal), aunque se recomienda 120% de su fuerza normal, ya que generalmente se perderá 1 grado de fuerza en la escala de gradación motora luego de la transferencia.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO
Depende de cada tendón, y las medidas han sido descritas.
Extensores y flexores de muñeca: 33 mm
Extensores de dedos 50 mm
Flexores de dedos: 70 mm
Para aumentar la amplitud de curso tendinoso puede convertirse de monoarticular a biarticular, así como liberar extensamente el vientre muscular.

TRACCIÓN EN LÍNEA RECTA
La transferencia más eficiente es la que pasa en línea recta desde su origen hasta el tendón que será sustituido. Esto no es siempre posible, pero debe buscarse.

UN TENDÓN / UNA FUNCIÓN
Es obvio que un mismo tendón no podrá efectuar dos acciones opuestas simultáneamente. Aun si las acciones no son opuestas, si un músculo se utiliza para ser motor de dos tendones de función distinta, la fuerza y amplitud disminuirán.

SINERGISMO
Existe debate sobre la importancia de utilizar tendones sinérgicos. Se considera que recobrar la función muscular será más fácil si se transfieren tendones sinérgicos.
Ejemplo: extensores de muñeca/flexores de dedos, flexores de muñeca/extensores de dedos

DONADOR PRESCINDIBLE
Evitar pérdida de la función al utilizar un tendón como donador. Debe haber suficiente músculo que sustituya el que se ha tomado.

EQUILIBRIO DEL TEJIDO
El momento adecuado para las transferencias es controversial, pero todos están de acuerdo en que no debe realizarse hasta que los tejidos estén en óptimas condiciones.
Ya no debe haber induración, las heridas deben estar cerradas, las articulaciones deben ser móviles y las cicatrices deben estar suaves.




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Tendones Extensores y Flexores

Los flexores y extensores son músculos extrínsecos de la mano; he aquí cómo se insertan sus tendones:


Flexor superficial: Al llegar a la polea A1 el flexor superficial forma dos bandeletas laterales que rodean el flexor profundo, y dorsal a éste se unen nuevamente constituyendo el quiasma de Camper, para luego insertarse en la falange media como dos bandeletas separadas.

Flexor profundo: A nivel de la falange proximal pasa a través de las dos bandeletas del flexor superficial, para insertarse en la base de la falange distal.

Extensor común: Mediante una aponeurosis triangular, dos bandeletas laterales en la base de la falange distal y su inserción principal es la bandeleta central en la base de la falange media.

Deformidad de Boutonniere

"dedo en botonero"

El nombre se refiere a la apariencia típica de ojal del mecanismo extensor, permitiendo que la cabeza de la falange proximal protruya a través.

La ruptura o laceración de la bandeleta central del extensor, en o cerca de su inserción resulta en la pérdida de la extensión activa de la articulación interfalángica proximal y consecuentemente flexión persistente. Puede ser secundaria a artritis reumatoide o a traumatismo agudo.

Si no se trata, los ligamentos colaterales y placa volar de la interfalángica proximal se contracturan; las bandeletas laterales del aparato extensor se subluxan hacia volar y son sostenidos en esta posición por los ligamentos retinaculares transversos, que también se contracturan.

En esta posición, las bandeletas laterales actúan como flexores de la interfalángica proximal, ya que están volares al eje de la articulación. Los ligamentos contracturados y las bandeletas laterales forzan la interfalángica distal en hiperextensión.

La deformidad en botonero o “boutonniere” tiene tres componentes: flexión interfalángica proximal, hiperextensión interfalángica distal e hiperextensión metacarpofalángica.

El tratamiento inicial de una lesión aguda diagnosticada prontamente consiste en ferulización en extensión por 6 semanas, así como ejercicios para mantener el arco de movilidad de la interfalángica distal. Luego se continua la ferulización por las noches. Si la lesión es traumática y la ruptura es completa, es indicación de exploración y reparación quirúrgica.

PRINCIPIOS PARA TRANSFERENCIAS TENDINOSAS

Los 8 principios que deben respetarse son:

• Corrección de contracturas
• Fuerza adecuada
• Amplitud de movilidad
• Tensión en línea recta
• Un tendón = una función
• Sinergismo
• Donante prescindible
• Equilibrio de los tejidos

¿Cómo se irriga el tendón?

¡CLÁSICO!!!
ESTA PREGUNTA FUE LA INSPIRACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DEL MANUALITO.

DE HECHO, AL PRINCIPIO EL MANUAL SE IBA A LLAMAR "¿Cómo se irriga el tendón? y 25 cosas más que debe saber el residente de ortopedia del HGA"

PERO AL FINAL FUERON MUUUUUCHAS MÁS DE 25, ASÍ QUE LE CAMBIÉ EL NOMBRE.

POR LO TANTO, ME COMPLAZCO EN MANDAR UNA RESPUESTA BÁSICA:


1. Líquido sinovial producido por la vaina tenosinovial
2. Paratendón (contiene vasos longitudinales y lo nutre por difusión)
3. Vínculas
4. Unión miotendinosa
5. Entesis: inserción ósea

CLARO QUE HAY QUE PROFUNDIZAR EN EL ASUNTO.

Técnicas de reparación del Aquiles

por supuesto que no basta con ver el dibujito para saber la técnica, hay que leer... pero aquí están las ideas:


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