POLEAS DEL SISTEMA FLEXOR DEL PULGAR

El sistema de poleas del pulgar esta constituido por dos anulares y una oblicua. La primera polea anular tiene de 7 a 9 mm de ancho y se encuentrapalmar respecto a la articulación Metacarpofalangica. A ambos lados de esta articulación se encuentra un hueso sesamoideo, en el cual se inserta un tendón de una cabeza del flexor. Este es el punto más estrecho del sistema. Cubriendo la falange proximal se en uentra una segunda polea que ha sido descrita como oblicua o transversa, importante para evitar la cuerda de arco del flexor. La polea tiene entre 9 y 11 mm de ancho, se continúa con una bandeleta delt tendón del aductor del pulgar y discurre de cubital proximal a radial distal.

La segunda polea anular recubre la placa volar de la articulación interfalangica, inmediatamente antes de la inserción del flexor largo del pulgar sobre la falange distal.

Tomado de Green's Cirugía de la Mano, Vol. 2 Cap 60 5 ed.

¿Cuál es el músculo de la región tenar inervado por el cubital?

 Aductor del pulgar

Túneles dorsales de la muñeca

¿Cuál es el contenido del túnel del carpo?

- Nervio mediano (estructura más volar)

- Tendones del flexor profundo de los dedos (4)

- Tendones del flexor superficial de los dedos
(4: anular y medio más superficiales, índice y meñique más profundos)

- Tendón del flexor largo del pulgar

¿Cuáles son los límites del túnel del carpo?

Medial: Pisiforme y gancho del ganchoso

Lateral: Tubérculo del escafoides y del
trapecio

Anterior: Retináculo flexor (fascia profunda
del antebrazo, ligamento carpiano
transverso, aponeurosis entre músculos
tenares e hipotenares)

BLOQUEOS DIGITALES

ANATOMÍA RELEVANTE

Bloqueo en espacio interdigital

Bloqueo transtecal

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Excursión de los Tendones

Tendón	Amplitud (mm)
Flexores y extensores de muñeca	33
Flexor profundo	70
Flexor superficial	64
Extensor común de dedos	50
Flexor largo del pulgar	52
Extensor largo del pulgar	58
Extensor corto del pulgar	28
Abductor largo del pulgar	28

90 mm de excursión pueden ocurrir con flexión simultánea de la muñeca y los dedos, mientras que sólo 25 mm ocurre con la flexión aislada de un dedo

¿Cuántas corticales?

Para el funcionamiento de la osteosíntesis con placa, es necesaria una adecuada fijación en el hueso.

Usualmente es necesario tomar de seis a ocho corticales en cada fragmento.

Mientras mayor sea el hueso, más larga deberá ser la placa. Debe evitarse poner excesivo material, ya que no aumentará la estabilidad, pero sí dañará la vitalidad de los tejidos.

Clavícula: 6 corticales / 3 tornillos

Radio: 6-8 corticales / 3-4 tornillos

Húmero: 8 corticales / 4 tornillos

Fémur: 8-10 corticales / 4-5 tornillos

Tibia: 6 corticales / 3 tornillos

Metatarsianos: 4 corticales / 2 tornillos

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Principios de Trasferencias Tendinosas

CORRECCIÓN DE LA CONTRACTURA
La movilidad articular pasiva debe estimularse desde el inicio en un paciente con lesión nerviosa, ya que la contracture es mucho más fácil de prevenir que corregir
Ninguna transferencia podrá mover una articulación rígida: No puede moverse un carro sin llantas aunque se le cambie el motor

FUERZA ADECUADA
El tendón que se escoja como donador para la transferencia debe ser los suficientemente fuerte para efectuar su nueva función en la posición alterada.
No debe transferirse un tendón a menos que tenga buena fuerza muscular (mínimo 85% de lo normal), aunque se recomienda 120% de su fuerza normal, ya que generalmente se perderá 1 grado de fuerza en la escala de gradación motora luego de la transferencia.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO
Depende de cada tendón, y las medidas han sido descritas.
Extensores y flexores de muñeca: 33 mm
Extensores de dedos 50 mm
Flexores de dedos: 70 mm
Para aumentar la amplitud de curso tendinoso puede convertirse de monoarticular a biarticular, así como liberar extensamente el vientre muscular.

TRACCIÓN EN LÍNEA RECTA
La transferencia más eficiente es la que pasa en línea recta desde su origen hasta el tendón que será sustituido. Esto no es siempre posible, pero debe buscarse.

UN TENDÓN / UNA FUNCIÓN
Es obvio que un mismo tendón no podrá efectuar dos acciones opuestas simultáneamente. Aun si las acciones no son opuestas, si un músculo se utiliza para ser motor de dos tendones de función distinta, la fuerza y amplitud disminuirán.

SINERGISMO
Existe debate sobre la importancia de utilizar tendones sinérgicos. Se considera que recobrar la función muscular será más fácil si se transfieren tendones sinérgicos.
Ejemplo: extensores de muñeca/flexores de dedos, flexores de muñeca/extensores de dedos

DONADOR PRESCINDIBLE
Evitar pérdida de la función al utilizar un tendón como donador. Debe haber suficiente músculo que sustituya el que se ha tomado.

EQUILIBRIO DEL TEJIDO
El momento adecuado para las transferencias es controversial, pero todos están de acuerdo en que no debe realizarse hasta que los tejidos estén en óptimas condiciones.
Ya no debe haber induración, las heridas deben estar cerradas, las articulaciones deben ser móviles y las cicatrices deben estar suaves.




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Signo de la Taza de Té Derramada

En las luxaciones del semilunar, el desplazamiento usualmente es hacia palmar. Se requiere una fuerza de gran magnitud, que causa disrupción de los ligamentos volares y dorsales.
El hueso grande se desplaza proximalmente hacia el radio. En la radiografía lateral se puede observar el Signo de la Taza de Té Derramada, por la posición hacia palmar del semilunar.
En la radiografía AP, el semilunar desplazado se observa con un perfil triangular (normalmente es una imagen cuadrangular).


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CLASIFICACIÓN DE SWANSON DE FRACTURAS EXPUESTAS EN MANO

Tipo I: herida limpia, no contaminación significativa, no retraso significativo en el tratamiento, no enfermedades sistémicas
Tipo II: herida contaminada, mordidas, lesiones en lagos o ríos, lesiones en establos, enfermedades sistémicas, retraso > 24 horas en tratamiento

Los antibióticos pueden no ser necesarios en las tipo I, es más importante la irrigación copiosa. Puede realizarse cierre primario.
Las tipo II deben recibir cefalosporina +/- aminoglucósido y/o penicilina.

PRINCIPIOS PARA TRANSFERENCIAS TENDINOSAS

Los 8 principios que deben respetarse son:

• Corrección de contracturas
• Fuerza adecuada
• Amplitud de movilidad
• Tensión en línea recta
• Un tendón = una función
• Sinergismo
• Donante prescindible
• Equilibrio de los tejidos

¿Cuáles son los músculos de la región tenar e hipotenar?