Reimplantación vrs. Revascularización

REIMPLANTACIÓN es la union de una parte que ha sido completamente amputada: sin ninguna conexión entre la parte seccionada y el resto del cuerpo.

REVASCULARIZACIÓN es la reparación de una parte que ha sido incompletamente amputada: parte de los tejidos blandos (piel, tendón, nervio) está intacta.

Amputación vrs. Mutilación

Aunque estos términos suelen utilizarse indistintamente, he aquí sus definiciones:

AMPUTAR -según el DRAE-

Cortar y separar enteramente del cuerpo un miembro o una porción de él.

Amputación se refiere al corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo o cirugía.

MUTILAR -según el DRAE-

Cortar o cercenar una parte del cuerpo, y más particularmente del cuerpo viviente.

Mutilación se refiere a una lesión física que resulta en pérdida de función o apariencia en una parte del cuerpo, usualmente sin causar la muerte.

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Indicaciones quirúrgicas en fracturas de escápula

La mayoría de fracutras escapulares pueden tratarse con un cabestrillo y movilidad temprana.

Las siguientes fracturas pueden requerir reducción abierta y fijación interna:

- Desplazamiento significativo del acromion, > 5-8 mm o con compromiso del espacio subacromial
- Fracturas coracoideas con separación acromioclavicular o desplazamiento > 5-8 mm
- Fractura del reborde glenoideo: asociadas a luxación o inestabilidad glenohumeral, compromiso de 1/4 de la superficie articular, desplazamiento mayor de 3-5 mm
- Fractura desplazada del cuello: 40° desplazamiento frontal o transverso, > 1 cm desplazamiento
- Fractura asociada de clavícula

estándar de oro

Fracturas expuestas: fijador externo
Diáfisis humeral: tratamiento conservador con brace funcional.
Quirúrgico: placa LC-DCP 4.5 mm estrecha
Diáfisis antebrazo: placa LC-DCP 3.5 mm
Diáfisis femoral: clavo endomedular
Diáfisis tibial: clavo endomedular

indicaciones de tratamiento quirúrgico del húmero

McKee (Campbells)
De la fractura
- Fallo en conseguir y mantener reducción adecuada
(>3cm acortamiento, >30° rotación, >20° angulación)
- Segmentaria
- Patológica
- Intraarticular

Lesiones asociadas
- Expuesta
- Lesión vascular
- Lesión plexo braquial
- Fractura ipsilateral de hombro o codo
- Bilateral
- Fractura del miembro inferior que requiera uso de muletas
- Quemadura
- Herida por arma de fuego de alta velocidad
- Rigidez crónica de hombro o codo

Del paciente
- Politrauma
- Trauma de cráneo (Glasgow ≤ 8)
- Trauma torácico
- Mala tolerancia o cumplimiento
- Hábito corporal no favorable (obesidad, pechos grandes)


Rommens et al (AO)
Absolutas
- Politrauma
- Expuesta
- Bilateral
- Patológica
- Codo flotante
- Lesión vascular
- Parálisis radial tras reducción
- No-unión

Relativas
- Espiral larga
- Transversa
- Lesión plexo braquial
- Incapacidad de mantener reducción
- Lesión nerviosa primaria
- Déficit neurológico, Parkinson
- No cumplimiento por alcohol o drogas
- Obesidad





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Principios de Trasferencias Tendinosas

CORRECCIÓN DE LA CONTRACTURA
La movilidad articular pasiva debe estimularse desde el inicio en un paciente con lesión nerviosa, ya que la contracture es mucho más fácil de prevenir que corregir
Ninguna transferencia podrá mover una articulación rígida: No puede moverse un carro sin llantas aunque se le cambie el motor

FUERZA ADECUADA
El tendón que se escoja como donador para la transferencia debe ser los suficientemente fuerte para efectuar su nueva función en la posición alterada.
No debe transferirse un tendón a menos que tenga buena fuerza muscular (mínimo 85% de lo normal), aunque se recomienda 120% de su fuerza normal, ya que generalmente se perderá 1 grado de fuerza en la escala de gradación motora luego de la transferencia.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO
Depende de cada tendón, y las medidas han sido descritas.
Extensores y flexores de muñeca: 33 mm
Extensores de dedos 50 mm
Flexores de dedos: 70 mm
Para aumentar la amplitud de curso tendinoso puede convertirse de monoarticular a biarticular, así como liberar extensamente el vientre muscular.

TRACCIÓN EN LÍNEA RECTA
La transferencia más eficiente es la que pasa en línea recta desde su origen hasta el tendón que será sustituido. Esto no es siempre posible, pero debe buscarse.

UN TENDÓN / UNA FUNCIÓN
Es obvio que un mismo tendón no podrá efectuar dos acciones opuestas simultáneamente. Aun si las acciones no son opuestas, si un músculo se utiliza para ser motor de dos tendones de función distinta, la fuerza y amplitud disminuirán.

SINERGISMO
Existe debate sobre la importancia de utilizar tendones sinérgicos. Se considera que recobrar la función muscular será más fácil si se transfieren tendones sinérgicos.
Ejemplo: extensores de muñeca/flexores de dedos, flexores de muñeca/extensores de dedos

DONADOR PRESCINDIBLE
Evitar pérdida de la función al utilizar un tendón como donador. Debe haber suficiente músculo que sustituya el que se ha tomado.

EQUILIBRIO DEL TEJIDO
El momento adecuado para las transferencias es controversial, pero todos están de acuerdo en que no debe realizarse hasta que los tejidos estén en óptimas condiciones.
Ya no debe haber induración, las heridas deben estar cerradas, las articulaciones deben ser móviles y las cicatrices deben estar suaves.




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Ramas del Nervio Radial

El nervio radial -y su rama profunda- provee inervación motora a los músculos del compartimento posterior del brazo y el antebrazo, los cuales son mayormente extensores.

Cutáneas
• Nervio cutáneo posterior del brazo
• Nervio cutáneo lateral inferior del brazo
• Nervio cutáneo posterior del antebrazo

• Rama superficial del nervio radial : provee inervación sensitiva a la mayoría del dorso de la mano; su sensibilidad máxima es en el dorso del primer espacio intermetacarpiano.

Motoras
ramas musculares

• Tríceps braquial
• Ancóneo
• Braquiorradial
• Extensor radial largo del carpo

ramas profundas
• Extensor radial corto del carpo
• Músculo supinador

Nervio interóseo posterior
es continuación de la rama profunda del nervio radial distal al músculo supinador:
• Extensor de los dedos

• Extensor del dedo meñique

• Cubital posterior

• Abductor largo del pulgar

• Extensor corto del pulgar
• Extensor largo del pulgar

• Extensor del índice

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Parálisis Radial

El nervio radial inerva el supinador largo y el primer extensor radial del carpo antes de dividirse en sus dos ramas terminales, el interóseo posterior (motor) y el superficial
(sensitivo).


Cuando existe lesión del nervio radial antes de su división (“alta”), puede perderse la función del tríceps, supinador largo, extensores radiales del carpo, extensores de los dedos, cubital posterior, abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. Clínicamente esto se traduce en imposibilidad a la extensión o supinación, y caída de la muñeca. En lesiones en tercio medio o distal del brazo, el tríceps puede no estar afectado; cuando el caso es traumático, generalmente la lesión es distal a la innervación del tríceps, por lo que su función se conserva.

En lesiones del interóseo posterior (“baja”) el supinador largo y el primer extensor radial del carpo no se verán afectados, por lo que el paciente puede supinar el antebrazo y extender la muñeca. Los músculos que se ven afectados en la lesión baja son el extensor común de los dedos, extensor propio del índice, extensor propio del meñique, cubital posterior, abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.


La parálisis de sábado en la noche resulta por compresión del plexo braquial, luego de quedarse dormido con el brazo colgando (bajo efectos de alcohol).

La parálisis de luna de miel resulta por compresión por el peso de otra persona sobre el brazo.

La neuropatía por esposas es resultado de la compresión de la rama superficial del radial por esposas muy apretadas.









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Tendones Extensores y Flexores

Los flexores y extensores son músculos extrínsecos de la mano; he aquí cómo se insertan sus tendones:


Flexor superficial: Al llegar a la polea A1 el flexor superficial forma dos bandeletas laterales que rodean el flexor profundo, y dorsal a éste se unen nuevamente constituyendo el quiasma de Camper, para luego insertarse en la falange media como dos bandeletas separadas.

Flexor profundo: A nivel de la falange proximal pasa a través de las dos bandeletas del flexor superficial, para insertarse en la base de la falange distal.

Extensor común: Mediante una aponeurosis triangular, dos bandeletas laterales en la base de la falange distal y su inserción principal es la bandeleta central en la base de la falange media.

Deformidad de Boutonniere

"dedo en botonero"

El nombre se refiere a la apariencia típica de ojal del mecanismo extensor, permitiendo que la cabeza de la falange proximal protruya a través.

La ruptura o laceración de la bandeleta central del extensor, en o cerca de su inserción resulta en la pérdida de la extensión activa de la articulación interfalángica proximal y consecuentemente flexión persistente. Puede ser secundaria a artritis reumatoide o a traumatismo agudo.

Si no se trata, los ligamentos colaterales y placa volar de la interfalángica proximal se contracturan; las bandeletas laterales del aparato extensor se subluxan hacia volar y son sostenidos en esta posición por los ligamentos retinaculares transversos, que también se contracturan.

En esta posición, las bandeletas laterales actúan como flexores de la interfalángica proximal, ya que están volares al eje de la articulación. Los ligamentos contracturados y las bandeletas laterales forzan la interfalángica distal en hiperextensión.

La deformidad en botonero o “boutonniere” tiene tres componentes: flexión interfalángica proximal, hiperextensión interfalángica distal e hiperextensión metacarpofalángica.

El tratamiento inicial de una lesión aguda diagnosticada prontamente consiste en ferulización en extensión por 6 semanas, así como ejercicios para mantener el arco de movilidad de la interfalángica distal. Luego se continua la ferulización por las noches. Si la lesión es traumática y la ruptura es completa, es indicación de exploración y reparación quirúrgica.

PES ANSERINUS

La "PATA DE GANSO" pues, el título en latín es para hacer feliz a JJ...

para que no los agarren en curva a la otra que se hable de rodilla:

La pata de ganso es la inserción tendinosa común de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso, en unpatrón tripartita en la cara medial de la tibia proximal.




para una descripción detallada lean Insall, o cualquier anatomía que tengan a la mano

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