Túneles dorsales de la muñeca

¿Cuál es el contenido del túnel del carpo?

- Nervio mediano (estructura más volar)

- Tendones del flexor profundo de los dedos (4)

- Tendones del flexor superficial de los dedos
(4: anular y medio más superficiales, índice y meñique más profundos)

- Tendón del flexor largo del pulgar

¿Cuáles son los límites del túnel del carpo?

Medial: Pisiforme y gancho del ganchoso

Lateral: Tubérculo del escafoides y del
trapecio

Anterior: Retináculo flexor (fascia profunda
del antebrazo, ligamento carpiano
transverso, aponeurosis entre músculos
tenares e hipotenares)

Clasificaciones de Legg Perthes Calvé

Estadíos Patológicos (Waldenström):

Inicial	Infarto óseo con epífisis esclerótica y pequeña, con aumento del espacio articular medial	Radiografías pueden ser normales hasta 3-6 meses
Fragmentación	Cabeza femoral fragementada o disuelta Resorción y revascularización producen colapso y aumento de la densidad ósea	Aumento de los síntomas En esta etapa se realiza la clasificación basada en el pilar lateral
Reosificación	Aparición de hueso nuevo y resorción de hueso necrótico	Dura hasta 18 meses
Remodelación o Curación	Cabeza femoral remodela hasta la madurez esquelética	Inicia cuando el núcleo de osificación está totalmente reosificado y reaparece el patrón trabecular

Pilar Lateral (Herring)
Grupo A	Pilar lateral con altura completa, sin cambios de densidad	Buen pronóstico
Grupo B	Pilar lateral con altura mayor a 50%	Mal pronóstico en pacientes con edad ósea mayor a 6 años
Límite B/C	Pilar lateral disminuido (2-3mm) o pobremente osificado, con +/- 50% de altura	Agregada recientemente para mejorar la consistencia y pronóstico de la clasificación
Grupo C	Pilar lateral con altura menor a 50%	Mal pronóstico

clasificación pronóstica, basada en la altura del pilar lateral de la epífisis capital en radiografía AP de pelvis, se realiza al inicio de la fase de fragmentación (usualmente 6 meses después de la presentación)

Clasificación de Salter-Thompson

Clase A: signo de medialuna en menos de 50% de la cabeza femoral

Clase B: signo de medialuna en más de 50% de la cabeza femoral

Clasificación de Catterall

Estadíos I y II: fragmentación de menos de 50% de la cabeza femoral

Estadíos III y IV: fragmentación de más de 50% de la cabeza femoral

Clasificación de Stulberg de Deformidad Residual

I. Normal

II. Pérdida de altura

III. Elíptica

IV. Aplanamiento

V. Aplanamiento de más de 1 cm

Generalidades de Legg Perthes Calvé, hacer click en el siguiente link:

LEGG PERTHES CALVÉ

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LEGG PERTHES CALVÉ

Generalidades:

-      necrosis avascular de la epifisis femoral proximal

-       típicamente suele presentarse entre los 4 y 8 años, pero puede aparecer desde los 2 hasta los 12 años

-        afecta 1 de cada 1200 niños

-        unilateral en 90%.  si la presentación es bilateral, se encuentran en distintos estadíos

-        más frecuente en niños (4:1)

-        poco común en raza negra

-        pronóstico peor a mayor edad o con afección severa

Síntomas:

- marcha claudicante indolora, asociada a la actividad (más notorio al final del día)

- dolor leve o inexistente (esto suele atrasar el diagnóstico entre 4 y 8 semanas)

- puede haber dolor en rodilla, muslo, ingle o cadera

Examen físico:

- movilidad de cadera limitada, sobre todo en abducción y rotación interna (la abducción normal a esta edad es de 60-70°, el lado afectado suele restringirse a 30-40°)

- marcha de Trendelemburg (el colapso de la cabeza lleva a insuficiencia de abductores)

- discrepancia de longitud aparente de miembros inferiores

Hallazgos radiográficos:

(tomar AP y proyección de rana)

en etapas tempranas la radiografía puede ser normal, es necesario realizar una RMN para documentar la osteonecrosis

se observa aumento de la densidad de la cabeza femoral

signo de medialuna indica colapso del hueso subcondral

en pacientes con LPC bilateral, es necesario hacer  radiografías de mano y rodilla para descartar displasia epifisiaria o hipotiroidismo

Signos de Cabeza en Riesgo (Catterall):

- signo de Gage: radiolucencia en V en la porción lateral de la epífisis y/o metáfisis adyacente

- calcificación lateral a la epífisis

- subluxación lateral de la cabeza femoral

- fisis femoral proximal horizontal

-  quiste metafisiario (agredado recientemente, no incluido en los signos originalemnte descritos por Catterall)

HACER CLICK AQUÍ PARA LAS CLASIFICACIÓNES RADIOGRÁFICAS Y PATOLÓGICAS:

Clasificaciones de Legg Perthes Calvé

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Lesiones Cartilaginosas

Clasificación de las Lesiones Condrales según su Severidad

Grado	Outerbridge Modificado	ICRS
0	Cartílago intacto	Cartílago intacto
I	Ablandamiento o ampollamiento con superficie intacta	Superficial (indentación suave o fisuras)
II	Ulceración superficial, fibrilación o fisuras de menos de 50% del grosor	Lesión menor de 50% del grosor del cartílago
III	Ulceración profunda, fibrilación, fisuras o flap de más de 50%, sin exposición ósea	Lesión mayor de 50% del grosor del cartílago
IV	Desgaste de espesor total, con exposición del hueso subcondral	Lesión que se extiende hasta el hueso subcondral

 ICRS: International Cartilage Repair Society

El siguiente esquema explica el daño a la estructura condral: 

Grados de Pie Plano

Según los hallazgos en el podograma, se puede clasificar el pie plano de la siguiente manera:

- Primer grado: Se encuentra ampliación del apoyo externo de la bóveda. Se considera normal mientras su anchura mínima no exceda la mitad de la anchura máxima del antepié. 

- Segundo grado: Existe contacto del borde interno del pie, pero se mantiene la bóveda. 

- Tercer grado: Desaparece completamente la bóveda plantar.

- Cuarto grado: La anchura del apoyo central es mayor que en la parte anterior y posterior. 

Grados de Esguinces

I: Estiramiento ligamentario, con microrruptura de sus fibras.
Hay dolor y edema, sin inestabilidad. Tratamiento sintomático.
Regreso a actividades en pocos días.

II: Ruptura ligamentaria incompleta. Hay mayor pérdida de
función, con disminución de la fuerza y rigidez en 50%.
Reacción inflamatoria, y dolor intenso. Inestabilidad leve o
moderada, que suele estar compensada por la fuerza muscular.
Tratamiento conservador, con protección al ligamento.
Retorno a actividades hasta haber cedido la inflamación y tras
rehabilitación.

III: Ruptura ligamentaria completa. Hay inestabilidad articular.
El dolor es intenso en el momento, y muy poco dolor después.
Puede requerir tratamiento quirúrgico.

Cartílago Articular - Capas del Cartílago

El cartílago articular es un tejido altamente efectivo que permite la movilidad y carga de peso indolora.  La superficie condral es muy lisa y casi carece de fricción (el coeficiente de fricción normal del cartílago articular es de 0.003 a 0.006; al compararlo con el del hielo a 0°C, que es de 0.1, podemos darnos cuenta que la fricción es mínima).

El cartílago articular es avascular y recibe su nutrición por difusión del líquido sinoval.  Dado que el cartílago no está invervado, es necesario comprender que el dolor por degeneración condral es secundario a la activación de receptores de estrés en la cápsula y otras estructuras periarticulares.

El cartílago hialino normal está formado por una matriz de proteoglucanos, colágeno (principalmente tipo II) y condrocitos.   Está formado 80% por agua.  Constituye un gel túrgido y firme.   Otras moléculas importantes son el hialunorato (un glucosaminoglicano), condroitin sulftato y keratan sulfato.

La fuerza compresiva y las propiedades de absorción de peso del cartílago son debidas a los agregados de proteoglicanos, reforzados por un andamiaje de colágeno.

En las etapas iniciales de muchas afecciones articulares, existe pérdida de proteoglicanos, lo cual conlleva pérdida de flexibilidad y el ablandamiento secundario promueve más degeneración condral y del hueso subcondral.

El colágeno tipo II está presente sólo en el cartílago hialino y se caracteriza por su formación tri-helicoidal de cadenas peptídicas, que le confieren fuerza tensil.  Otros colágenos presentes, V, VI, IX, X y XI, contribuyen a la formación de la matriz.

CAPAS DEL CARTÍLAGO

La zona superficial, de deslizamiento o tangencial es la más delgada (40 µm). Tiene escasa actividad metabólica..  Consiste en abundantes fibras proteicas muy finas y orientadas tangencialmente con un contenido bajo en proteoglicanos y pocos condrocitos aplanados y paralelos a la superficie. Soporta las fuerzas de cizallamiento.

La zona intermedia o transicional (500 µm) incluye fibras colágenas mayores, orientadas oblicuamente y al azar, y condrocitos esféricos, contenidos en una gran cantidad de proteoglicanos. Soporta fuerzas de compresión.

La zona profunda o radial (1000 µm) presenta una alineación más organizada de condrocitos esféricos, haces de colágeno orientados radialmente, la más alta concentración de proteoglicanos y el menor contenido de agua. Soporta fuerzas de compresión.

La línea de flujo o tidemark es una barrera ondulada con fibras tangenciales y que permite soportar fuerzas de cizallamiento.

La zona calcificada asegura el cartílago articular al hueso subyacente mediante fibrillas colágenas desde la zona radial hasta el hueso subcondral.  No presenta proteoglicanos, su colágeno también está dispuesto radialmente y la celularidad es escasa. Presenta cristales de hidroxiapatita.

OSTECONDRITIS DISECANTE

Etapa	Artroscopía	Resonancia Magnética	Radiografía
I	Irregularidad y ablandamiento condral, sin fragmento identificable	Engrosamiento condral, cambios de baja intensidad	Lesión compresiva, sin fragmento identificable
II	Ruptura condral con fragmento identificable, no desplazable	Ruptura condral, cambios de baja intensidad en aro debajo del fragmento, indicando unión fibrosa	Fragmento adherido
III	Ruptura condral, fragmento definido y desplazable, con unión periférica	Ruptura condral, cambios de alta intensidad debajo del fragmento, indicando presencia de líquido sinovial entre el fragmento y el hueso subcondral	Fragmento no adherido, sin desplazamiento
IV	Cuerpo libre	Cuerpo libre	Fragmento desplazado

de: Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR: Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging, Arthroscopy 7:101, 1991.

CLAUDICACION: NEUROGENICA vs VASCULAR

NEUROGENICA	VASCULAR
Síntomas no alivian al dejar de caminar, deben sentarse en posición de flexión dorsal para aliviar síntomas	Capacidad para caminar disminuida por calambres y esfuerzo. Síntomas alivian al dejar de caminar.
Claudicación mejora con cambios posturales	Claudicación no mejora con cambios posturales
Menos sintomatología en posición sentada	Síntomas parecidos al caminar o usar bicicleta estacionaria.
No se observan cambios tróficos	Cambios tróficos en piel de piernas y pies. Pulsos disminuidos.

Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: Evaluation and Managment. Issaack, Cunningham. J Am Acad Surg 2012,20:527-535

Músculo de Gantzer

Inserción accesoria del Flexor Largo del Pulgar (Flexor Policis Longus)
Puede ser causa de compresión del nervio mediano a este nivel.

LONGITUD REAL Y APARENTE DE MIEMBROS INFERIORES

Rombo de Michaelis y Hoyuelos de Venus

Espacio anatómico comprendido entre la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar, las espinas ilíacas postero-superiores y el punto de unión de los glúteos. Tiene forma romboidal.  Debe su epónimo al obstetra que lo describió en el siglo XIX, el alemán Gustav Adolph Michaelis.

Hoyuelos o Pozos de Venus: son dos vértices del romboide de Michaelis. Anatómicamente se corresponden con las articulaciones sacroilíacas. Es un epónimo popular, no se encuentra oficialmente como tal en los tratados de anatomía.

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TIPOS DE HERIDAS

Tabla 1.5-1
Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas

* Puede considerarse  Fuerza Cortante produce herida cortante, Fuerza Punzante produce herida punzante.